SGK Diş Tedavisi Kapsamı: Hangi Tedaviler Karşılanır?

Diş tedavisi gereken pek çok kişinin aklına gelen ilk soru, tedavinin SGK kapsamında olup olmadığıdır. Bu yazıda genel sağlık sigortası kapsamındaki ağız ve diş sağlığı hizmetlerini, implant ve ortodonti gibi tedavilerdeki istisnaları ve kamu hizmetlerine başvuru yollarını, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yayımladığı bilgilere dayanarak özetliyoruz. SGK diş tedavisi kuralları Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile düzenlenir ve zaman zaman değişir; bu nedenle güncel ve kesin bilgi için her zaman SGK’nın resmî kaynaklarına ve başvurduğunuz sağlık kuruluşuna danışmanız gerekir.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki veya mali danışmanlık niteliği taşımaz. Kapsam, katılım payı ve ilave ücret konularında güncel bilgi için SGK’nın resmî sayfalarını ve başvurduğunuz kurumu esas alın.

Genel sağlık sigortası hangi diş hizmetlerini kapsar?

SGK’nın yayımladığı genel sağlık sigortası kitabına göre ağız ve diş sağlığına ilişkin hizmetler; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin gerekli gördüğü klinik muayeneler, laboratuvar tetkikleri ve diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı tıbbi müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi (dolgu gibi) ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıklarıyla ilgili acil sağlık hizmetleri ve 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik tedavilerini kapsar.

Bu hizmetlerden genellikle Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri ve hastaneleri, devlet hastanelerinin diş bölümleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri aracılığıyla yararlanılır. Kurumla sözleşmeli kuruluşlarda bazı hizmetler için katılım payı veya ilave ücret uygulanabilir.

Kapsam dışında kalan başlıca tedaviler

Estetik amaçlı tedaviler: Diş beyazlatma, yalnızca görünümü değiştirmeye yönelik lamina veya kaplamalar ve gülüş tasarımı gibi estetik uygulamalar genel sağlık sigortası kapsamında değildir.
Kemik içi implantlar: Aşağıda açıklanan istisnalar dışında implant bedelleri ödenmez.
18 yaş ve üzerindekilerin ortodontik tedavileri: Mevzuattaki istisnalar dışında karşılanmaz.

İmplant tedavisinde istisnalar

SGK’nın diş tedavileri sayfasında, kemik içi implant bedellerinin kural olarak ödenmediği belirtilir. Ancak aşağıdaki durumlarda, belirli şartlarla implant uygulaması karşılanabilir:

Çene ve yüz bölgesindeki travma, kist veya tümörlere bağlı olarak alt ya da üst çene kemiğinde aşırı doku kaybı olan vakalar
Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakaları
Doğuştan diş eksikliği vakaları
Dudak damak yarığı gibi doğumsal anomalilere bağlı diş ve kemik doku kaybı olan vakalar

Bu durumlarda hastanın bilinen rutin protez yöntemleriyle tedavi edilemeyeceğinin ve implantın zorunlu olduğunun, üniversite diş hekimliği fakültelerinin cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katıldığı bir sağlık kurulu tarafından karara bağlanması; kararı destekleyen röntgenlerin rapora eklenmesi ve kaç implant uygulanacağının belirtilmesi gerekir. SGK sayfasına göre her bir çene için en fazla dört adet implant uygulaması bu kapsamda değerlendirilebilir.

İmplantın ne olduğu ve tedavi aşamaları için diş implantı yazımıza bakabilirsiniz.

Ortodontik tedavi

SGK’ya göre 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, ağız ve diş sağlığı hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerinde üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi hâlinde, özel sağlık hizmeti sunucularına ve Kurumla sözleşmesi olmayan resmî kuruluşların diş ünitelerine de başvurulabilir. Raporda tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve kapanış bozukluğunun (maloklüzyon) tipi açıkça belirtilir. SGK, raporun düzenlendiği tarihten itibaren altı ay içinde tedaviye başlanması gerektiğini belirtir.

18 yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik tedavileri ise mevzuattaki sınırlı istisnalar dışında karşılanmaz. Diş teli ve ortodontik tedavi süreci için diş teli rehberimize göz atabilirsiniz.

Engelli bireyler ve özel gereksinimli çocuklar

SGK’nın açıklamasına göre, belirli bir oranın üzerinde engelliliği olan kişilerin ve özel gereksinimi olan çocukların özel sağlık hizmeti sunucularında ve Kurumla sözleşmesi olmayan resmî kuruluşların diş ünitelerinde yapılan tedavilerinin ödenebilmesi için engellilik veya özel gereksinim durumunun belgelenmesi ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı kuruluşları ya da üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince sağlık raporu düzenlenmesi gerekir. SGK, raporun düzenlendiği tarihten itibaren on iş günü içinde tedaviye başlanması gerektiğini belirtir. Oranlar ve şartlar için SGK’nın güncel sayfasını esas alın.

Protezler

Hareketli ve sabit protez uygulamaları genel sağlık sigortası kapsamındaki hizmetler arasında yer alır. Ancak SUT’ta protezlerin yenilenmesi için bir süre belirlenmiştir ve bu süre dolmadan yenilenen protezlerin bedeli, mevzuattaki istisnalar dışında karşılanmaz. Protezinizi yenilemeyi düşünüyorsanız başvurduğunuz kurumdan güncel kuralları öğrenin. Protez türleri için protezler kategorimize bakabilirsiniz.

Kamu ağız ve diş sağlığı hizmetlerine nasıl başvurulur?

Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri ve hastaneleri ile devlet hastanelerinin diş bölümleri için randevular genellikle Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) üzerinden alınır. MHRS’ye e-Devlet ve e-Nabız üzerinden de erişilebilir.
Üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri kendi randevu sistemlerini kullanabilir.
Acil durumlarda, ağız ve diş sağlığı hizmeti veren kuruluşların acil birimlerine veya hastanelerin acil servislerine başvurabilirsiniz.

e-Nabız üzerinden geçmiş muayene ve tetkiklerinizi görüntüleyebilir, bazı röntgen sonuçlarınıza ulaşabilirsiniz. Bu bilgiler, farklı bir kuruma başvurduğunuzda işinize yarayabilir.

Katılım payı ve ilave ücret

Genel sağlık sigortası kapsamındaki hizmetlerde, hizmetin türüne ve başvurulan kuruma göre katılım payı uygulanabilir. Kurumla sözleşmeli bazı kuruluşlarda ise ilave ücret alınabilir. Katılım payının alınmadığı haller ve kişiler de mevzuatta ayrıca düzenlenmiştir. Tutarlar ve istisnalar değişebildiği için bu yazıda tutar vermiyoruz; güncel bilgiye SGK’nın resmî sitesinden ulaşabilirsiniz.

Özel kuruluşlarda tedavi

Özel muayenehane, poliklinik veya merkezlerde yapılan tedaviler, yukarıda anlatılan sevk ve rapor şartlı istisnalar dışında genellikle SGK tarafından karşılanmaz. Bu kuruluşlardaki ücretlerin hangi etkenlere bağlı olduğunu ve Türk Dişhekimleri Birliği tarifesinin nasıl okunacağını diş tedavisi ücretini etkileyen etkenler yazımızda anlattık. Özel sağlık sigortanız varsa poliçenizin diş teminatını sigorta şirketinize sorun.

Başvuru öncesi hazırlık

Kamu ağız ve diş sağlığı kuruluşuna başvurmadan önce şu hazırlıklar işinizi kolaylaştırabilir:

Kimlik belgenizi ve varsa önceki tedavilere ait raporları, röntgenleri ve epikrizleri yanınıza alın.
Kullandığınız ilaçların listesini hazırlayın.
Şikâyetinizin ne zaman başladığını ve nasıl seyrettiğini not edin.
Ortodonti veya implant gibi rapor gerektiren tedavilerde, raporun hangi kurumda ve hangi kurulca düzenleneceğini önceden kurumdan öğrenin.
Rapor düzenlendiyse, tedaviye başlanması gereken süreyi takip edin.

Sık yapılan hatalar

Tedavinin SGK kapsamında olduğunu varsaymak: Estetik uygulamalar ve kural olarak implantlar kapsam dışıdır. Başvurmadan önce tedavinin kapsamını ilgili kurumdan doğrulayın.
Rapor sürelerini kaçırmak: Bazı raporlarda tedaviye başlanması gereken bir süre vardır. Bu süre geçerse yeni rapor gerekebilir.
Eski bilgilere güvenmek: SUT ve SGK duyuruları zaman zaman değişir. Sosyal medyadaki veya eski tarihli içeriklerdeki bilgiler güncel olmayabilir; her zaman resmî kaynağı kontrol edin.

Kısa sözlük

GSS (Genel Sağlık Sigortası): Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan sigorta sistemi.
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği): SGK’nın hangi sağlık hizmetlerini hangi şartlarla karşılayacağını düzenleyen tebliğ.
ADSM: Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi.
Katılım payı: Bazı sağlık hizmetlerinde sigortalının ödediği pay.
İlave ücret: Kurumla sözleşmeli bazı kuruluşların, belirli hizmetler için alabildiği ek ücret.

Güncel bilgiyi nereden doğrulamalı?

Bu yazıdaki bilgiler, yayım tarihinde SGK’nın resmî sayfalarında yer alan açıklamalara dayanır. Kapsam ve şartlar değişebileceği için tedaviye başlamadan önce SGK’nın sayfalarını ve başvurduğunuz kurumu esas alın.

Sık sorulan sorular

SGK diş dolgusu ve kanal tedavisini karşılıyor mu?

Evet. Konservatif diş tedavileri (dolgu gibi) ve kanal tedavisi, genel sağlık sigortası kapsamındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri arasında yer alır. Bu hizmetlerden kamu ağız ve diş sağlığı kuruluşları aracılığıyla yararlanılabilir.

SGK implant parası ödüyor mu?

Kural olarak implant bedelleri ödenmez. Yalnızca SGK’nın saydığı belirli durumlarda ve üniversite diş hekimliği fakültelerinde oluşturulan sağlık kurulunun kararı gibi şartlar sağlandığında implant uygulaması karşılanabilir.

Diş teli SGK kapsamında mı?

18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik tedavileri kapsamdadır. 18 yaş ve üzerindekilerin ortodontik tedavileri ise mevzuattaki sınırlı istisnalar dışında karşılanmaz.

Diş beyazlatma SGK kapsamında mı?

Hayır. Diş beyazlatma ve diğer estetik amaçlı uygulamalar genel sağlık sigortası kapsamında değildir.

Kamu diş hastanesinden nasıl randevu alırım?

Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı kuruluşları için randevular genellikle MHRS üzerinden alınır; MHRS’ye e-Devlet ve e-Nabız üzerinden de erişebilirsiniz.